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与您的关系
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健康风控信息
用于评估是否适合参加,保障安全
身高 & 体重
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是否有慢性疾病?
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如有请勾选对应项并简要描述
高血压
糖尿病
心脑血管
肝肾疾病
肠胃疾病
无
是否正在长期服用药物?
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是
否
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是否有过敏史?
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是
否
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当前是否处于以下特殊时期?
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请选择
无
孕期
哺乳期
术后恢复期
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否
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